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保险学保险的基本原则课件_图文

第五章

保险的基本原则

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基本原则一:最大诚信原则
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保险双方在签订和履行保险合同时,必须 以最大的诚意,履行自己应尽的义务,互 不欺骗和隐瞒,恪守合同的认定与承诺, 否则保险合同无效

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基本原则一:最大诚信原则
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告知

无限告知 询问告知

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保证

明示保证 默示保证

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弃权与禁止反言

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最大诚信原则之 ?告知
○告知的含义:指投保人在订立保险合同时,应 当将与保险标的有关的重要事实如实向保险人 陈述,以便让保险人判断是否接受承保或以什 么条件承保。 ○告知:包括无限告知和询问告知(我国《保险 法》第17条的规定就属询问告知)。 在订立保险合同时 在保险合同有效期内 在保险事故发生后
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巨星陨落后的遗憾:投保应如实告知具体情况
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2003年,轰动香港娱乐界的新闻是天后级大姐大—— 梅艳芳的陨落。而事隔一年之后的2004年,轰动香港保险 界的传闻也与这位巨星密切相关。 原来,梅艳芳在其演艺事业高峰时期的1990年前后, 便买了一份2000万港元的高额保险。而据媒体报道,早在 2002年,顾家孝顺的梅艳芳得知自己子宫颈长出肿瘤后, 为免母亲日后失去依靠,便找保险界朋友又买了一份保额高 达1000万港元的保险。但在购买第二份保额1000万港元 的保险时,梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份,先前一直未将 病情公开,治病也在高度保密的情况下进行,因为怕患癌的 秘密泄露而没有在保单上如实申报病情。2003年,梅艳芳 去世后,便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。
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最大诚信原则之 ?保证
保证的含义: 指保险人在签发保险单或承担保
险责任之前要求投保人或被保险人对某一事项的 作为或不作为,某种事态的存在或不存在作出的 承诺或确认。 保证可分为明示保证与默示保证 也可分为确认保证与承诺保证

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小结:保证与告知的区别在于,告知强调的 是诚实,对有关保险标的的重要事实如实 申报;而保证则强调守信,恪守诺言,言 行一致,承诺的事项与事实一致。所以, 保证对投保人或被保险人的要求比告知更 为严格。此外,告知的目的在于使保险人 能够正确估计其所承担的危险;而保证则 在于控制危险,减少危险事故的发生。

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最大诚信原则之

? 弃权与禁止反言

弃权:合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主 张的某种权利,通常指解除权与抗辩权。
举例1.投保人未按期缴纳保险费,或违背其他约定的 义务,保险人原本有权解除合同,但却在已知该种情形下 仍然收受投保人逾期交付的保险费,则证明保险人有继续 维持合同的意思表示,因此,其本应享有的合同解除权或 抗辩权视为放弃。 举例2.被保险人违反防灾减损义务,保险人可以解 除保险合同,但在已知该事实的情况下并没有解除保险合 同,而是指示被保险人采取必要的防灾减损措施,该行为 可视为保险人放弃合同解除权。
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最大诚信原则之

? 弃权与禁止反言

举例3.投保人、被保险人或受益人在保险事 故发生时,应于约定或法定的时间内通知保险人 。但投保人、被保险人或受益人逾期通知而保险 人仍接受,可视为保险人对逾期通知抗辩权的放 弃。 举例4.在保险合同有效期限内,保险标的危 险增加,保险人有权解除合同或者请求增加保险 费,当保险人请求增加保险费或者继续收取保险 费时,则视为保险人放弃合同的解除权。
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最大诚信原则之

? 弃权与禁止反言

禁止反言:指保险合同一方当事人既然已 经放弃某种权利,日后不得再向对方主张 这种权利。
1.保险人明知订立的保险合同有违背条件、无效、失 效或其他可解除的原因,仍然向投保人签发保险单, 并收取保险费。

举例:保险人有如下情形之一,在诉讼中将被禁止反言。

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最大诚信原则之

? 弃权与禁止反言

2.保险代理人就投保申请书及保险单上的条款作错误 的解释,使投保人或被保险人信以为真而进行投保。 3.保险代理人代替投保人填写投保申请书时,为使投 保 申请内容易被保险人接受,故意将不实的事项填入投 保申请书,或隐瞒某些事项,而投保人在保险单上签名时 不知其虚伪。 4.保险人或其代理人表示已按照被保险人的请求完成 应 当由保险人完成的某一行为,而事实上并未实施,如 保险单的批注、同意等,致使投保人或被保险人相信业已 完成。
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保险利益原则
一、保险利益的含义:是指投保人或被保险人对保 险标的所具有的法律上承认的经济利益,这种经济 利益因保险标的完好、健在而存在,因保险标的损 毁、伤害而受损。 二、保险利益构成的条件 1.保险利益必须是合法的利益 2.保险利益必须是确定的利益 3.保险利益必须是具有经济价值且可以估价的利益 三、保险利益的意义
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各类保险的保险利益
财产保险的保险利益: 1.财产所有人、经营管理人; 2.财产抵押权人、质权人; 3.财产受托人、保管人; 4.合同产生的保险利益。 人身保险的保险利益: 1.本人; 2.配偶、父母、子女; 3.抚养、赡养、扶养; 4.合同产生的保险利益。 外加:以死亡为给付条件的险种, 还须被保险人书面同意
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保险利益的时效要求
财产保险的保险利益: 要求保险利益在保险有 效期内始终存在。海洋货物 运输保险则要求在索赔时具 有保险利益即可。 人身保险的保险利益: 要求订立合同时具有 保险利益,在索赔时不追究 有无保险利益。

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损失补偿原则
一、损失补偿原则的含义
损失补偿原则是指保险合同生效后,如果发生保险 责任范围内的损失,被保险人有权按照合同的约定,获 得全面、充分的赔偿;保险赔偿是弥补被保险人由于保 险标的遭受损失而失去的经济利益,被保险人不能因保 险赔偿而获得额外的利益。 损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他补偿性 保险合同。 “有损失,有赔偿” “损失多少。赔偿多少”

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损失补偿原则的基本内容
○被保险人请求损失赔偿的条件 1.保险人对保险标的必须具有保险利益; 2.被保险人遭受的损失必须是在保险责任范围之内; 3.被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。 ○保险人履行损失赔偿责任的限度 1.以实际损失为限; 2.以保险金额为限; 3.以保险利益为限。

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损失补偿原则
二、损失补偿原则的基本内容
(三)损失赔偿方式
1.第一损失赔偿方式。即在保险金额限度内,按 照实际 损失赔偿。其计算公式为: (1)当损失金额≤保险金额时,赔偿金额=损失 金额 (2)当损失金额>保险金额时,赔偿金额=保险金 额 适用于家庭财产险
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2.比例计算赔偿方式。这种赔偿方式是按保 障程度,即保险金额与损失当时保险财产 的实际价值比例计算赔偿金额。

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不定值保险合同:指保险双方当事人对保险 标的不预先确定其价值,而在保险事故发 生后再估算价值、确定损失的保险合同。 合同签订时只载明保险金额作为赔偿的最 高限额。 适用于房屋保险

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损失补偿原则在财产保险实务中的特例 ——定值保险
所谓定值保险是指保险合同双方当事人在订立保险 合同时,约定保险标的的价值,并以此确定为保险金额, 视为足额投保。当保险事故发生时,保险人不论保险标 的损失当时的市价如何,即不论保险标的的实际价值大 于或小于保险金额,均按损失程度十足赔付。其计算公 式为: 保险赔款=保险金额×损失程度(%) 在这种情况下,保险赔款可能超过实际损失,如市 价跌落,则保险金额可能大于保险标的的实际价值。
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在实践中,定值保险合同多适用于以艺术 品、矿石标本、贵重皮毛、古董等不易确 定价值的财产为标的的财产保险。货物运 输保险、船舶保险、海上保险等也多采用 这种合同方式。

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损失补偿原则在财产保险实务中的特例 ——重置价值保险
所谓重置价值保险是指以被保险人重置或重建 保险标的所需费用或成本确定保险金额的保险。 为了满足被保险人对受损的财产进行重置或 重建的需要,保险人允许投保人按超过保险标的 实际价值的重置或重建价值投保,发生损失时, 按重置费用或成本赔付。这样就可能出现保险赔 款大于实际损失的情况,所以,重置价值保险也 是损失补偿原则的特例。

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某公司与2002年1月10日将一批精密光学 仪器出口产品向保险公司国际业务部投保货 物运输保险,起运港为深圳,目的港为纽约, 保险金额为5000万美元。1月20日货轮在 太平洋某岛附近沉没,后被打捞。请问: (1)如货物全部损失,即损失程度为 100%,且货物出事地市场价为4000万美 元,保险人赔偿多少?如货物在出事地市场 价为6000万美元,保险人赔偿多少? (2)如货物部分损失,即损失程度为80%, 且货物出事地市场价为4500万美元,保险人 赔偿多少?如货物在出事地市场价为5800万 美元,保险人赔偿多少?
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王某将其所有的房屋及室内财产向保险公 司投保家庭财产保险,投保时房屋的价值 为80万,保险金额也为80万;室内财产 的价值为15万,保额为10万,在保险有 效期,不幸发生大火,房屋损失40万,室 内财产损失为5万,而出险时房屋和室内 财产的市价分别为100万和18万,问保险 公司应如何赔付?

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损失补偿原则不适用于人身保险
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人身保险合同不是补偿性合同,而是给付 性合同,保险金额是根据被保险人的需要 和支付保险费的能力来确定,当保险事故 或保险事件发生时,保险人按双方事先约 定的金额给付。

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损失补偿原则的派生原则 ——代位追偿原则
代位追偿原则是指在财产保险中,保险标的 发生保险事故造成推定全损,或者保险标的由于 第三者责任导致保险损失,保险人按照合同的约 定履行赔偿责任后,依法取得对保险标的的所有 权或对保险标的损失负有责任的第三者的追偿权。 坚持代位追偿原则首先是为了防止被保险人 由于保险事故的发生,从保险人和第三者责任方 同时获得双重赔偿而额外获利,确保损失补偿原 则的贯彻执行。其次是为了维护社会公共利益, 保障公民、法人的合法权益不受侵害。

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损失补偿原则的派生原则 ——代位追偿原则
代位追偿权产生的条件 ? 被保险人因保险事故对第三者有损失赔偿 的请求权; ? 保险人履行了赔偿责任; ? 保险人在代位追偿中享有的利益,不能超 过其赔付给被保险人的金额; ? 被保人有权就未取得保险人赔偿的部分向 第三者请求赔偿。
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损失补偿原则的派生原则 ——代位求偿原则
代位求偿权的例外 ? 仅适用补偿性保险合同; ? 在财产保险中,保险人不得对被保险人的 家庭成员或其组成人员行使请求赔偿的权 利;

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损失补偿原则的派生原则 ——委付(物上代位)

委付的含义 委付的条件 委付的效力

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损失补偿原则的派生原则 ——重复保险分摊原则
重复保险是指投保人以同一保险标的,同 一保险利益,同时向两个或两个以上的保 险人投保同一危险,保险金额总和超过保 险标的的价值。 ? 只适用于财产保险等补偿性保险合同,不 适用于人身保险。 投保人有义务将重复保险的有关情况告知各 保险人,我国《保险法》第41条也有此规 定。
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第五节 损失补偿原则的派生原则
重复保险的分摊方式 1.比例责任分摊方式 计算公式为:各保险人承担的赔款 =损失金额×该保险人承保的保险金额/各保险人承保的 保险金额总和 2.限额责任分摊方式 计算公式为:各保险人承担的赔款 =损失金额×该保险人的赔偿限额/各保险人赔偿限额总和 3.顺序责任分摊方式 即由先出单的保险人首先负责赔偿,后出单的保险人 只有在承保的标的损失超过前一保险人承保的保额时,才 依次承担超出的部分。

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某单位将价值5000万元的固定资产同时 向甲、乙两家保险公司投保企业财产保险, 甲保险公司承保2000万元,乙保险公司 承保4000万元。发生保险事故后使3000 万元的保险财产遭受损失,根据按比例分 摊赔偿责任条款计算,甲、乙保险公司应 分别赔偿多少万元?如果改用限额责任分 摊方式,那么甲、乙保险公司应分别赔偿 多少万元?

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.(1)采用比例责任分摊方法: 甲公司的赔款=3000*[2000/ (2000+4000)]=1000 乙公司的赔款=3000*[4000/ (2000+4000)]=2000 (2)采用限额责任分摊方法: 甲公司的赔款=3000*[2000/ (2000+3000)]=1200 乙公司的赔款=3000*[3000/ (2000+3000)]=1800
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案例七:第三领域保险是否适用损失补偿原则 2000年2月20日,张先生被江某驾驶的运货大卡车 撞伤住院治疗,交警部门认定在本次交通事故中司机 江某负全部责任。经协商,江某赔偿了张先生医疗费、 营养费、护理费、误工费、交通费等损失共计8000 元。在事故发生前,张先生已向其保险公司投保了1 万元的意外伤害医疗保险。请问张先生获得了江某的 赔偿后,是否可以向保险公司申请赔付1万元的保险 金。

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案例八:关于物上代位原则案
个体运输专业户张某将其私有汽车向某保险公司足额投 保了车辆损失险和第三者责任险,保险金额各10万元和4万 元。保险期限一年。 在保险期限内,该车在外出办事途中坠入悬崖下一条湍 急的河流中,该车驾驶员系张某堂兄,有合格驾驶执照,随车 遇难。事故发生后,张某向保险公司报案索赔。该保险公司经 过现场查勘认为地形险要,无法打捞,按推定全损处理,赔付 了张某10万元;同时声明车内尸体及善后工作保险公司不负 责任,由车主自理。后来,为了打捞堂兄尸体,张某与王某达 成一协议,约定:由王某负责打捞汽车,车内尸体及死者身上 的采购货物的2800元现金归张某,残车归打捞人王某,打捞 人王某向张某支付4000元。残车终于被打捞起来,张某和王 某均按约定行事。保险公司知悉后,认为张某未经保险公司允 许擅自处理实际所有权已转让的残车是违法的。试分析此案得 出结论。
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案例八:关于物上代位原则案
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分析与结论: 1、保险公司推定车辆全损,给予车主张某全额赔偿, 同时受损车辆的全部权利归保险人。(车内尸体及善后 工作保险公司不负责任并不表明其放弃对受损车辆的权 利。) 2、车主已从保险公司获得全额赔偿,而张某又通过转 让残车获得4000元的收入,所获收入大于总损失,不 符合财产保险的损失补偿原则,因此保险公司应追回张 某所得额外收入4000元。 3、打捞人王某受张某之托打捞,付出了艰辛的劳动, 且获得该车是有偿的,视为善意取得,保险公司如果要 求其归还残车,则应该补偿王某打捞付出的艰辛劳动以 及支付给张某的4000元。

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计算:某投保人先在A公司投保家庭财产保险40万元,而后又 到B投保60万元,最后在C投保20万元。损失60万,请问在 不同计算方式下各家公司的赔偿金额。

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第三节 近因原则
一、近因原则的含义
所谓近因,不是指在时间或空间上与损失结果最为接 近的原因,而是指促成损失结果的最有效的,起决定作用 的原因。近因是属于保险责任的,保险人应承担损失赔偿 责任;近因不属于保险责任的,保险人不负赔偿责任。这 就是所谓的近因原则。

二、近因原则的应用
(一)单一原因致损近因的判定 (二)多种原因同时致损近因的判定 (三)多种原因连续发生致损近因的判定 (四)多种原因间断发生致损近因的判定

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近因原则的运用
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单一原因——属承保风险——赔 多个原因——都属承保风险——赔

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多个原因—有些是承保风险,有些不是承保风险—?
互相独立的原因 连续的原因 新的原因插入导致连续中断

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近因原则——多个原因造成损失
都是承保风险——赔

互相独立的原因

不都是承保风险——赔承保风险 造成的损失 无法分清——协商赔付 最初的原因是承保风险——赔 最初的原因不是承保风险——不赔

连续的原因 新介入导致因果 链条中断

新介入近因属承保风险——赔 新介入近因不属承保风险——不赔

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案例九:多种原因同时发生的近因判断 某企业运输两批货物,第一批投保了水渍险, 第二批投保了水渍险和淡水雨淋险,两批货物 在运输中均遭海水浸泡和雨淋而受损。问:近 因是什么?怎么赔付?

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答案:两批货物损失的近因都是海水浸泡 和雨淋,但对第一批货物而言,由于损失 结果难以分别计算,且只投保了水渍险, 因而得不到赔偿;第二批货物的损失结果 也难以区分,但由于损失的原因都属于保 险责任,所以第二批货物得到赔付。

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案例十:多个连续具有因果关系的近因判断 一艘装有皮革与烟草的船舶遭遇海难,大量 的海水浸入使皮革腐烂,海水虽未直接浸泡包装 烟草的捆包,但由于腐烂皮革的恶臭气味,致使 烟草变质而使被保险人受损。烟草变质的近因是 什么?

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案例十一:多个连续具有因果关系的近因判断 人身意外伤害保险(疾病是除外风险)的被保 险人因打猎时不慎摔成重伤,因伤重无法行走,只 能倒卧在湿地上等待救护,结果由于着凉而感冒高 烧,后又并发了肺炎,最终因肺炎致死。被保险人 死亡的近因是意外伤害还是肺炎?保险公司是否要 赔付?

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案例十二:多个连续具有因果关系的近因判断 在玻璃保险中,火灾为除外风险,被保险商 店附近发生火灾时,一些暴徒趁机打破该商店的 玻璃,企图抢劫。玻璃损失的近因是火灾还是暴 徒抢劫? 在人身意外伤害保险中,被保险人在交通事 故中因严重的脑震荡而诱发癫狂与抑郁交替症。 在治疗过程中,医生叮嘱其在服用药物巴斯德林 时不能食用干酪,结果却吃了干酪,终因中风死 亡,经查,中风确系巴斯德林与干酪所致。被保 险人死亡的近因是什么?保险公司是否要赔付?

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作业:1998年8月12日,吴某投保了人身意外伤 害保险,期限一年。1999年5月8日,吴某被车 撞伤入院治疗,被诊断为右颅慢性硬膜下出血,9 月20日死亡。受益人凭事故处理协议书与医院出 具的”车祸脑外伤术后诱发肝昏迷”证明向保险公 司申请赔付。为慎重,保险公司查阅了吴某的住院 病历,获知:吴某1994年曾患甲型肝炎住院。 1999年5月8日因车祸受伤住院,手术消除脑血 肿,术后无异常。6月9日,吴某感觉腹部不适, 经检查肝硬化晚期,转内科治疗。9月20日肝昏 迷导致全身衰竭死亡。请判断:吴某死亡的近因是 什么?保险公司是否应该赔付?
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保险理赔要正确 理解近因原则
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王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险,被保险人为本人,受益人为其妻李某。 2003年1月,王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间,王某病情进一步恶化,终日意识模糊, 狂躁不止,最终自杀身亡。事发之后,妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故,保险人给付死亡保 险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求,而保险公司则依据保险法第六十六条的规定,以死者系 自杀身亡,且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由,拒绝了周某的索赔要求,只同意退还保险单的现金 价值。 本案不应适用保险法第六十六条的规定。第六十六条规定:“以死亡为给付保险金条件的合同, 被保险人自杀的,除本条第二款规定外,保险人不承担给付保险金的责任,但对投保人已支付的保险费,保险人 应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满两年后,如果被保险人自杀的, 保险人可以按照合同给付保险金。”从字面上理解,似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀 身亡行为,保险人均可引用此条拒赔。然而,本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。 表面看保险公司似乎拒赔有理,但仔细分析王某死因和保险法第六十六条的立法初衷,保险公司则应承 担给付死亡保险金的责任。 王某死亡的近因应为突发性精神分裂症,而非自杀行为。近因原则是保险法的基本原则之一,其含义为 只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才应承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任 的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原 则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于 多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当 承担保险责任。 本案王某的死亡与两个原因有关,突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映,王某生前 性格开朗,乐观豁达,家庭和睦,从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍,王某所患的这种精神分裂症比较特殊, 患者极易产生臆想,导致自残行为。由此可以判断,突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因,即 近因。因此,本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。 保险法设置上述条款的目的,主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险,防止一些保险诈骗分子 为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念,皆因患病后意识模糊不能自控而自杀,本意上 并非利用保险骗取保险金,应当不属于道德风险之列。因此,对于此条规定应当作目的性缩限解释,即只有当被 保险人在意识清楚的情形下,明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的,才属于 本条规制的范围。 本案虽较为少见,但对以后类似案件的处理颇有借鉴意义。本案体现了近因原则和法律解释原则在理赔实 践中的灵活运用:对于保险事故的原因不能凭表面理解,应当依据近因原则深究其因果关系;对于法律规定不可 机械套用,轻率地得出结论,应当尽量探求其立法本意。同时,本案还提醒保险公司,若想免除此种保险责任, 应当在拟定保险条款时在责任免除一节中尽可能地列明各种细节,并以合理的方式提请投保人注意,同时做好解 释说明工作,使投保人充分理解其含义,将潜在纠纷化解于保险合同的订立阶段。 49




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