临床诊断学胸痛共26页文档

发布于:2021-07-26 21:50:05

病因与发病机制 胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他 发病机制 胸部感觉神经: ①肋间神经感觉纤维 ②交感神经纤维 ③迷走神经纤维 ④膈神经的感觉纤维 ■放射痛或牵涉痛 临床表现 发病年龄 胸痛部位 ?胸壁疾病 ?带状疱疹 ?肋软骨炎 ?心绞痛 ?夹层动脉瘤 ?胸膜炎 ?食道及纵隔病变 临床表现 胸痛性质:程度为剧烈、轻微及隐痛 性质可多种多样 疼痛持续时间: 影响疼痛因素:疼痛发生的诱因、加重与 缓解的因素 伴随症状 伴咳嗽、咳痰和发热 伴呼吸困难 伴咯血 伴大汗、血压下降或休克 伴吞咽困难 问诊要点 一般资料 胸痛表现 伴随症状 胸痛作为常见首发就诊症状,可见于多 种疾病中,因其病因不同,治疗各异, 处理不当或延误治疗均可导致严重后果。 因此临床上应及时诊断迅速处理 临床资料 患者390例,男205例,女185例 年龄最大88岁,最小15岁 病程最短10分钟,最长13年,*均3.2 周 病因及疼痛特点 心原性胸痛139例,占35.6% 冠心病引起胸痛达29.7%,其原因为冠 状动脉粥样硬化致使其管腔狭窄达75% 以上,心肌缺血缺氧所致,其疼痛特点 为:心绞痛:疼痛多发于胸骨后或心前 区,程度可由轻度压迫感至剧烈绞痛, 一般持续1~5分钟,经休息或服硝酸甘 油后症状可缓解,但症状易反复发作, 发作时EKG显示S-T段降低或压低,T 波倒置. 病因及疼痛特点 急性心肌梗塞:疼痛部位多见于心前区或胸 骨后,也可位于上腹部、背部,可放射到左 肩、颈或右肩,疼痛程度较前者加剧,且多 为闷痛、绞痛、刀割样疼痛,时间可达数小 时或数天,休息或服硝酸甘油后症状不缓解, EKG常显示心肌坏死改变和心肌酶升高,常 伴心律、血压异常和心衰。急性大面积心肌 梗塞者,有时自诉仅为轻度胸痛或无明显疼 痛可见疼痛和病变程度并无*行关系,临床 应引起警惕 病因及疼痛特点 急性心肌炎为嗜心肌病毒引起的心肌炎 性病变,表现为心前区隐痛、闷痛、心 悸和活动后加剧,患者年龄偏低,心律 失常为多样性,且均伴心功能不全, EKG显示S-T下降和T波倒置。 心脏瓣膜病胸痛可因心房内附壁血栓脱 落破碎进入并阻塞冠脉所致,似心绞痛。 风心病二尖瓣狭窄房颤患者,住院期内 突发心前区剧痛伴偏瘫,考虑此因。 病因及疼痛特点 主动脉夹层动脉引起疼痛为突发性剧烈胸背 部撕裂样疼痛,伴面色苍白大汗,有高血压 病史。患者EKG检查常未见异常,CT、彩超 检查显示主动脉增宽和内膜剥离。临床上对 EKG正常的胸痛剧烈且高血压者应考虑本病。 心脏神经官能症,女性多见,疼痛呈多样性 且无固定部位,时间由几分钟至几天不等, 疼痛与精神活动关系明显,休息及服硝酸甘 油症状无变化,偶有EKG S-T段下垂,服心 得安5mg后复查EKG正常。 病因及疼痛特点 肺原性胸痛75例,占19.3% 肺炎病胸痛24例,原因为炎症累及壁层胸膜 所致,其疼痛为锐性胸痛,可因咳嗽,深呼 吸而加剧,伴发热咯痰,*擅魅氛锒稀 胸膜炎所致胸痛32例为肺原性胸痛中最多, 为炎症时脏、壁层胸膜炎症所致,多为刺疼, 胸水增加疼痛消失,胸水减少疼痛复现。 自发性气胸,疼痛特点为用力屏气后突发一 侧胸部剧痛,伴呼吸困难,经X-ray可证实。 病因及疼痛特点 肺栓塞5例,为静脉系统栓子随血运栓 塞肺动脉所致,表现为突发性胸痛,呼 吸困难及咯血,胸部X-ary显示肺部楔 形实变影,多见于骨折或手术后。 肺癌胸痛5例,疼痛为持续性进行性加 剧,患者年龄偏大,疼痛部位与癌肿侵 入胸壁部位相一致。 病因及疼痛特点 胸壁性胸痛158例,占40.6%,为最常 见原因 胸壁挫伤33例,疼痛与挫伤部位一致, 可伴有肿胀、皮下淤血 肋软骨炎为胸壁性疼痛中常见的病种, 占67例,多发于第二肋软骨,局部隆起 压疼,可持续数月 病因及疼痛特点 带状泡疹系感染嗜神经病毒所致为单发性、 沿一、两个肋间走行的剧烈胸痛和皮肤过敏, 4~5天后神经走行部位有水泡形成为本病特 点,可持续1周。 肋间神经炎10例,为理化因素或感染所致的 神经炎症,特点为灼痛或刺痛。 原因不明的胸壁痛35例,于扪诊及胸部运动 均可引起疼痛,持续数秒或几小时。原因不 明有自限性。 病因及疼痛特点 其它胸痛18例,占4.7% 其中以食管病变最多,占13例,包括食管炎9 例,食道息肉2例,食道癌2例,病因为病变 累及胸膜或自身疼痛,多伴上消化道症状。 一例膈疝患者,因右侧胸痛持续进行性加剧 来诊,X-ray显示,肝脏全部突入胸腔。3例 颈椎病引起胸痛者,1例为脊髓型颈椎病,胸 部束带样疼痛,伴脊髓压迫征,手术减压后 胸痛消失;另一例为胸痛13年伴胸闷,霍纳 氏征(+),久治无效,颈部牵引两周后症状消 失。1例多发骨髓瘤患者,来诊时胸部剧痛, 拍片示多发骨破坏,骨穿确诊。 讨论 胸痛虽症状单一,但疼痛特点多样,痛 因亦复杂,对胸痛患者应从以下四个方 面入手: ? 心原性疼痛占总病例的1/3强,但因其疼痛部位固定 和程度剧烈,经询问病史主诉,配合检查EKG,彩 超等,诊断多无困难,但少数病员病变和疼痛程度 并不*行,临床上应高度注意,此类胸痛应及时处 理,切忌贻误。 讨论 ? 肺原性胸痛占1/5弱,此类疼痛为 病变涉及胸膜所致,部位固定,胸 片对其有绝对性诊断价值。 ? 胸壁性胸痛占2/5,特点多为固定 部位疼痛或疼痛延肋间方向蔓延, *癊KG检查无异常,原因不明 胸壁疼痛多有自限性。 讨论 ? 其它原因所致胸痛18例占1/20弱,以食 管病变居多占13例,但其胸痛多与进食 有关,颈椎病引起胸痛多见于脊髓型和 交感型颈椎病,均伴颈椎病体征,膈疝 则为膈肌破裂腹腔组织疝入而致,* 可定诊。多发性骨髓瘤可见骨破坏,骨 髓检查可确诊。因此对临床上原因不明 的进行性胸痛在排除心肺胸壁原因后, 应考虑其

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