安庆基本医疗保险异地安置人员就医备案表

发布于:2021-06-18 17:28:41

安庆市基本医疗保险异地安置人员就医备案表

姓名

性别

险种

□ 职工医保 □ 城镇居民医保

□ 退休后回原籍定居

□ 新增

人员类别

□ 退休后随子女居住

登记类别

□ 变更

□ 因公长期驻外工作

□ 撤销

社会保障号码

社会保障卡号

(身份证号)

(可选)

参保地 家庭住址

异地联系地址

联系电话 1

联系电话 2

转往省 (市、区)
约定 医疗机构

地区 (市、州) 医疗机构名称(请填写全称)

县(区) 医疗机构级别

本人 (被委托人)
签名

填表 日期

医保中心

经办

经办人签名

日期

特别提醒:
1.填表前请认真阅读本表背面的《异地安置人员异地就医须知》; 2.本表一式两份,一份由安庆市医保中心存档,一份由参保个人留存; 3.为免去垫资及往返奔波报销,异地安置人员请选择全国联网定点医疗机 构(可于 http://si.12333.gov.cn 查询)就诊。

异地安置人员异地就医须知
1.参保人员因退休或因公(须提供单位证明)长期异地居住,需 要选择异地就医的,可持本人社会保障卡前往市医保中心服务窗口填 写本表办理异地安置就医手续。
2.参保人员于安置地全国联网定点医疗机构住院,一律持本人的 社会保障卡按本地就诊的医疗保险待遇标准进行直接结算,无需回参 保地报销。
3.如参保人员安置地为无全国联网定点医疗机构的偏远乡镇或 山区,或参保人员已取得慢性病门诊补助资格,可选择三家当地医保 定点医院为约定医疗机构,发生医疗费用先由个人垫付。住院费用须 于年度内凭发票、费用清单、出院小结(此三项均须就诊医院盖章) 及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销;慢性病门诊费用属 医保支付范围内的,应于年度内凭门诊发票、费用清单(此两项均须 就诊医院盖章)及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销。医 疗费报销款将被汇入本人的社会保障卡金融账户,请持卡人及时前往 发卡银行开通社会保障卡的金融功能。
4.参保人员于非约定医疗机构发生的医疗费用(含慢性病门诊费 用)不予报销;如发生急症住院或由约定医疗机构转诊的,则按转院 的比例进行费用报销。
5.需要办理个人账户转移的,须提供开户行为中国银行的账户。 6.异地安置待遇等待期为三个月,且一年内不可办理撤销和变更 安置地点。 郑重提醒:我中心将定期核实异地住院信息,冒名顶替住院或以 虚假材料报销医疗费用,属于违法行为,将被追究刑事责任。

窗口地址:人力资源和社会保障局一楼 (棋盘山路 348 号)
服务电话:0556-5897115,5897116

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安庆市医疗保险基金管理中心


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